Επιλογή μοσχεύματος για Συνδεσμοπλαστικη Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου

Συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσμου – Επιλογή μοσχεύματος,

IMG_2014

Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος ΠΧΣ αποτελεί το σημαντικότερο ίσως ανατομικό στοιχείο του γόνατος,η ακεραιότητα του οποίου εξασφαλίζει τη λειτουργικότητα και τη βιωσιμότητα της άρθρωσης.Η ρήξη του ΠΧΣ συμβαίνει μετά από στροφικού τύπου κάκωση και μπορεί να συνοδεύεται από ρήξη και άλλων στοιχείων (έσω μηνίσκος,έσω πλάγιος).Η διάγνωση τίθεται με την κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο (κυρίως μαγνητική τομογραφία).

Το αποτέλεσμα της ρήξης είναι αφενός η αδυναμία συμμετοχής του ασθενούς σε έντονες δραστηριότητες (αθλητισμό,χορό) και αφετέρου η προοδευτική καταστροφή της άρθρωσης με τη μορφή της μετατραυματικής αρθρίτιδος.Από το τελευταίο προκύπτει ότι η ρήξη του ΠΧΣ πρέπει να αντιμετωπίζεται σε νέους και κυρίως δραστήριους ασθενείς,με το επίπεδο δραστηριοτήτων να αποτελεί σημαντικό κριτήριο,που πολλές φορές μεταβάλλει το ηλικιακό κριτήριο.

Η θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ είναι χειρουργική (αρθροσκοπική αποκατάσταση) και είναι προτιμότερο να εκτελείται τουλάχιστον ένα μήνα μετά την κάκωση (πλην ειδικών περιπτώσεων που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση).

Ο ΠΧΣ που έχει υποστεί ρήξη δεν είναι δυνατόν να συρραφεί ο ίδιος,πλην της περίπτωσης που έχει αποσπασθεί από το έδαφος στο οποίο καταφύεται,οπότε και επανακαθηλώνεται.

Ως εκ τούτου επιλέγεται κάποιο μόσχευμα και τοποθετείται αρθροσκοπικά στη θέση του ραγέντος συνδέσμου.

Η επιλογή του μοσχεύματος αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων και διαφωνιών. Γενικά υπάρχουν τρείς τύποι μοσχευμάτων:

α.μοσχεύματα τενόντων που λαμβάνονται από το γόνατο του ιδίου του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης (αυτομοσχεύματα)

β.μοσχεύματα τενόντων που προέρχονται από νεκρούς δότες,τα οποία κατόπιν κατάλληλης επεξεργασίας φυλάσονται σε τράπεζες ιστών(ετερομοσχεύματα)

γ.συνθετικά μοσχεύματα.

Είναι χρήσιμο κατ αρχήν να σημειωθεί ότι όλα τα είδη μοσχευμάτων έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και ότι κανένα μόσχευμα δε μπορεί να συγκριθεί με τον φυσικό πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο.

Τα ετερομοσχεύματα και τα συνθετικά μοσχεύματα πλεονεκτούν ως προς το γεγονός ότι δε λαμβάνονται από τον ασθενή και συνεπώς δεν τίθεται θέμα επιπλοκών από τη δότρια περιοχή.Επιπλέον η χρήση συνθετικών μοσχευμάτων επιτρέπει την γρήγορη επιστροφή σε δραστηριότητες.Το βασικό όμως μειονέκτημα είναι η πλημμελής –στα ετερομοσχεύματα- και η προφανώς μηδενική-στα συνθετικά- βιολογική ενσωμάτωση και επαναγγείωση,με αποτέλεσμα την αδυναμία επούλωσης και την άθροιση φθορών με πιθανό τελικό αποτέλεσμα την επαναρήξη. Ενα επιπλέον πρόβλημα με τα συνθετικά μοσχεύματα είναι ότι εφόσον υποστούν ρήξη πρέπει τις περισσότερες φορές να αφαιρεθούν ,ανεξάρτητα από το εάν γίνει νέα συνδεσμοπλαστική ή όχι,και η αφαίρεση τους είναι τεχνικά δύσκολη.Ως εκ τούτου τα μοσχεύματα αυτά χρησιμοποιούνται σε πολύ συγκεκριμένες και ειδικές περιπτώσεις.

Συνεπώς η πλειοψηφία των επεμβάσεων συνδεσμοπλαστικών προσθίου χιαστού γίνεται με τη χρήση αυτομοσχευμάτων.Αυτά είναι κυρίως το κεντρικό τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα (patellar tendon graft),και ο συνδυασμός του ημιτενοντώδους και του ισχνού προσαγωγού τένοντος (hamstrings tendon graft).

Ο συνδυασμός του ημιτενοντώδους και του ισχνού τένοντα αποτελεί ένα αξιόπιστο μόσχευμα,με ελάχιστη νοσηρότητα της δότριας περιοχής,με περιορισμένες διεγχειρητικές επιπλοκές και με μικρή καμπύλη εκμάθησης για τον χειρουργό.Ο βαθμός της ενσωμάτωσης και της επαναγγείωσης –στοιχείο ιδιαίτερα κρίσιμο για την αντοχή και την μακροβιότητα του μοσχεύματος-είναι ικανοποιητικός,εάν και μερικές φορές πλημμελής.Το τελευταίο οφείλεται στην ιδιαιτερότητα «σύνδεσης» τενόντιου στοιχείου με οστό εντός των οστικών σηράγγων( που δημιουργούνται κατά την επέμβαση) και εάν συμβεί οδηγεί σε χαλάρωση ή ακόμα και σε ρήξη του μοσχεύματος.

Το μόσχευμα από τον επιγονατιδικό τένοντα αποτελείται από τμήμα του τένοντα που στα άκρα του έχει οστικά τεμάχια από την επιγονατίδα και από το κνημιαίο κύρτωμα.

Η συνδεσμοπλαστική με χρήση αυτού του μοσχεύματος παρουσιάζει διεγχειρητικές δυσκολίες και επιπλοκές με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης για τον χειρουργό και πιθανά μετεγχειρητικά ενοχλήματα τα οποία ελαχιστοποιούνται με την ακριβή εκτέλεση της επέμβασης και ιδιαίτερα της λήψης του μοσχεύματος.Λόγω όμως της φύσης του μοσχεύματος που επιτρέπει την «σύνδεση» οστού με οστό εντός των οστικών σηράγγων,δημιουργούνται άριστες συνθήκες επαναγγείωσης και ενσωμάτωσης του,με αποτέλεσμα την μεγιστοποίηση της αντοχής του και την μακροβιότητα του.Γι αυτό το λόγο αποτελεί ένα εξαιρετικό μόσχευμα ,που θεωρείται το «gold standard” στη διεθνή βιβλιογραφία.Μετά την εκτέλεση της συνδεσμοπλαστικής ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και η τελική αποκατάσταση τοποθετείται στους έξι μήνες (όπως συμβαίνει με όλα τα αυτομοσχεύματα),μετά την οποία επιστρέφει πλήρως στις δραστηριότητες του.

IMG_2015Η επιλογή λοιπόν μοσχεύματος για τη συνδεσμοπλαστική ΠΧΣ εξαρτάται από τις απαιτήσεις του ασθένούς και από την προτίμηση και την εκπαίδευση του χειρουργού,καθώς η άρτια εκτέλεση της επέμβασης είναι πολλές φορές σημαντικότερη από τον τύπο του μοσχεύματος που επιλέγεται.