Ρήξη στροφικού πετάλου του ώμου

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου (rotator cuff) του ώμου, αποτελούν μία συχνή αιτία πόνου και λειτουργικής ανεπάρκειας της άρθρωσης στους ενήλικες. Προκαλούν πόνο, μυική αδυναμία, περιορισμό των κινήσεων και εμποδίζουν απλές καθημερινές δραστηριότητες, όπως το ντύσιμο, το χτένισμα, την άρση αντικειμένων πάνω από το επίπεδο του ώμου κλπ.

Το στροφικό πέταλο αποτελείται από μία ομάδα μυών οι οποίοι ξεκινούν από την ωμοπλάτη και καταλήγουν στο βραχιόνιο οστό ενώ ταυτόχρονα περιβάλλουν την κεφαλή του. Από λειτουργικής απόψεως οι μύες αυτοί σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου και συμμετέχουν στην ανύψωση και τις στροφικές κινήσεις (έξω-έσω στροφή) του βραχιονίου και κατ’ επέκταση όλου του άνω άκρου. Οι μύες που αποτελούν το στροφικό πέταλο είναι τέσσερις  ο Υπερακάνθιος, ο Υπακάνθιος, ο ελάσσων στρογγύλος και ο υποπλάτιος.
  

Υπάρχει επίσης ένας ορογόνος θύλακος μεταξύ στροφικού πετάλου και ακρωμίου ο οποίος επιτρέπει στους τένοντες των στροφέων να ολισθαίνουν ελεύθερα κατά τη διάρκεια των κινήσεων του άνω άκρου. Σε περίπτωση τραυματισμού ή βλάβης των τενόντων, αυτός ο θύλακος μπορεί να ερεθιστεί και να προκληθεί σημαντικού βαθμού πόνος

Τύποι ρήξεων

Σε περίπτωση ρήξεως, οι τένοντες απομακρύνονται από την κεφαλή του βραχιονίου. Οι περισσότερες ρήξεις συμβαίνουν στον τένοντα του υπερακανθίου, χωρίς να αποκλείεται επέκταση της βλάβης και στους υπόλοιπους τένοντες.

Οι ρήξεις ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες:

• Μερικού πάχους: σε αυτόν τον τύπο η βλάβη αφορά μόνο ένα μέρος του πάχους του τένοντα
• Ολικού πάχους: πρόκειται για πλήρη ρήξη του τένοντα ο οποίος απομακρύνεται από το οστό και κατά συνέπεια υπάρχει μία οπή στη μάζα του τένοντα

Αιτιολογία

Οι ρήξεις στροφικού πετάλου διακρίνονται  σε τραυματικές και σε εκφυλιστικές.

Οι  τραυματικές ρήξεις  προκαλούνται συνήθως μετά από πτώση και στήριξη του ασθενούς στο τεντωμένο χέρι ή μετά από άρση κάποιου βαρέως αντικειμένου σε συνδυασμό με μία απότομη κίνηση του άνω άκρου. Σε μεσήλικες ασθενείς κατά κανόνα προϋπάρχει μία εκφύλιση του τένοντα ενώ σε νέους συνήθως η ρήξη προκαλείται από υψηλότερης έντασης βία (αθλητικές κακώσεις, πτώσεις από ύψος κλπ).

Οι εκφυλιστικές ρήξεις είναι αποτέλεσμα εκφύλισης των τενόντων που γίνεται αργά (σε διάστημα αρκετών ετών) σε ενήλικες άνω των 40 ετών και συνήθως λόγω επαναλαμβανόμενης καταπόνησης. Οι δραστηριότητες που σχετίζονται συχνότερα με αυτές τις βλάβες περιλαμβάνουν κινήσεις με το χέρι ψηλότερα από τον ώμο, ενώ σε αθλητές η ρήξη των στροφέων παρατηρείται σε αθλήματα ρήψεων (ακοντισμός, δισκοβολία κλπ), άρση βαρών, κολύμβηση.

Διάγνωση

Η  λήψη λεπτομερούς ιστορικού (έναρξη και διάρκεια συμπτωμάτων, μηχανισμός κάκωσης) και η κλινική εξέταση είναι αρκετές για να οδηγήσουν στη διάγνωση της ρήξεως τενόντων του στροφικού πετάλου. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με  μαγνητική τομογραφία (MRI) η οποία μας δίνει πληροφορίες για το σημείο και την έκταση της βλάβης καθώς και για την ύπαρξη συνοδών βλαβών.

Θεραπεία

Ο στόχος της θεραπείας είναι ο περιορισμός του πόνου και η βελτίωση της λειτουργικότητας.

Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.

Συντηρητική θεραπεία

Σε περίπου 50% των ασθενών η συντηρητική αντιμετώπιση ανακουφίζει τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργικότητα σε ικανοποιητικά επίπεδα. Ωστόσο, σε πλήρεις ρήξεις, συνήθως η μυική δύναμη δεν αποκαθίσταται.

Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

• Ανάπαυση
• Τροποποίηση δραστηριοτήτων που προκαλούν πόνο.
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
• Πρόγραμμα φυσικοθεραπείας

Τα μειονεκτήματα της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι ο κίνδυνος επέκτασης της ρήξης με το πέρασμα του χρόνου, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων του ασθενούς για μεγάλο χρονικό διάστημα και η μόνιμη απώλεια μυικής ισχύος.

Χειρουργική θεραπεία

Ο πόνος που επιμένει αποτελεί την πιο συχνή ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση, η οποία ενδείκνυται επίσης σε δραστήριους ασθενείς που χρησιμοποιούν τα χέρια τους συχνά πάνω από το επίπεδο του ώμου είτε στη δουλειά τους είτε σε διάφορες αθλητικές δραστηριότητες.

Άλλες ενδείξεις είναι:

• Εμμονή συμπτωμάτων για πάνω από 6 μήνες παρά τη συντηρητική αγωγή
• Μεγάλη ρήξη (πάνω από 3 εκατοστά)
• Σημαντική αδυναμία και έκπτωση της λειτουργικότητας του ώμου
• Πρόσφατη οξεία τραυματική ρήξη

Με τη χειρουργική επέμβαση γίνεται συρραφή του τένοντα ή των τενόντων του στροφικού πετάλου που έχουν υποστεί ρήξη με επανακαθήλωσή τους στο οστό (άνω πέρας του βραχιονίου). Ωστόσο, μία μερική ρήξη μπορεί να χρειάζεται μόνο νεαροποίηση (καθαρισμό) σε συνδυασμό με αποσυμπίεση του υπακρωμιακού χώρου που γίνεται με αφαίρεση μερικών χιλιοστών οστού από την κάτω επιφάνεια του ακρωμίου (ακρωμιοπλαστική).

Χειρουργικές τεχνικές

Οι επεμβάσεις αποκατάστασης ρήξεων στροφικού πετάλου διακρίνονται στις ανοικτές συρραφές και στις αρθροσκοπικές συρραφές. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι παρόμοια, ωστόσο με την αρθροσκοπική τεχνική η αποκατάσταση και η επάνοδος σε πλήρεις δραστηριότητες είναι ταχύτερη, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι λιγότερος και το αισθητικό αποτέλεσμα (μικρές τομές) σαφώς ανώτερο από τις ανοικτές μεθόδους.

Κατά την αρθροσκοπική αποκατάσταση, ο χειρουργός τοποθετεί μία κάμερα (αρθροσκόπιο) μέσα στην άρθρωση του ώμου και ειδικά εργαλεία μέσα από μικρές τομές (μικρότερες από 1 εκατοστό). Στη συνέχεια, αφού αναγνωρίσει τη ρήξη του στροφικού πετάλου, προχωρεί στη συρραφή με ειδικές οστικές άγκυρες και ράμματα που καθηλώνουν τον τένοντα στην κεφαλή του βραχιονίου. Η αρθροσκοπική αποκατάσταση είναι μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδος και ο ασθενής συνήθως εξέρχεται την ίδια ημέρα από το νοσοκομείο.

Αποκατάσταση

Η μετεγχειρητική αποκατάσταση παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα και στοχεύει στην ταχεία επάνοδο του ασθενούς στις συνήθεις δραστηριότητες χωρίς λειτουργικά ενοχλήματα.

Αρχικά απαιτείται ακινητοποίηση του χειρουργημένου άκρου σε μαξιλάρι απαγωγής για 6 εβδομάδες  μέχρι να επουλωθεί ο τένοντας. Μετά τις πρώτες 3 εβδομάδες μπορεί να αρχίσει ο ασθενής παθητικές κινήσεις του ώμου με τη βοήθεια του φυσιοθεραπευτή για αποφυγή δυσκαμψίας.

Στη συνέχεια ακολουθεί πρόγραμμα φυσιοθεραπείας με σταδιακή προσθήκη δραστηριοτήτων. Μετά τον τέταρτο μήνα ο ασθενής μπορεί προοδευτικά να επανέλθει στις προηγούμενες δραστηριότητες, ωστόσο πλήρης αποκατάσταση επιτυγχάνεται προοδευτικά από τον 6ο έως τον 12ο μήνα μετά το χειρουργείο.

Αποτελέσματα

Η  πλειοψηφία των ασθενών (τουλάχιστον 90%) αναφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων και ιδιαίτερα του πόνου με ταυτόχρονη βελτίωση της μυικής ισχύος και πλήρη επαναφορά στις δραστηριότητες που είχαν πριν τη ρήξη.